________________________ DATI COLLABORATORE ________________________ COLLABORATORE email del COLLABORATORE ________________________ DATI CLIENTE ________________________ CONTRAENTE (Cognome e Nome / Ragione Sociale) Codice Fiscale / Partita IVA Indirizzo (Via...) Cap Comune Provincia email (cliente) cellulare (cliente) TARGA Tipo POLIZZAQUIETANZAAPPENDICESOSTITUZIONESTORNOALTRO ________________________ POLIZZA 1 ________________________ RAMO AUTODANNIVITA Canale di emissione (Broker/Agente/AGENZIA) BELLANA CORSO FAILLAABY BROKERASSIFINASSISOLUTIONASSIZETABROKER & BROKERCOLOMBINOGAAT SERVICE/SERMETRA/UCAMOLINOMOMA BROKERPRIMA.ITALTRO Compagnia (In caso di più compagnie, inserirle tutte con uno - (es: UNIPOL - GENERALI - SAI etc...) N. di POLIZZA (In caso di più polizze DELLO STESSO CANALE, inserirle tutte con uno - (es: 12319329 - 3232132 - 2312321 etc...) (N.B. se sono più polizze emesse da diverso intemerdiario mettere qui SOLO quelle dello stesso intermediario e le altre compilare dati sotto POLIZZA 2 etc..) DECORRENZA SCADENZA PROSSIMA RATA SCADENZA ANNIVERSARIA FRAZIONAMENTO ANNUALESEMESTRALETRIMESTRALEMENSILEUNICO Garanzie (Se RcAuto) RC AUTOGUIDA LIBERAGUIDA ESPERTASCATOLA NERANO CARDFURTOINCENDIOATTI VANDALICIEVENTI ATMOSFERICIKASKOCOLLISIONEINFORTUNI CONDUCENTETUTELA LEGALECRISTALLIASSISTENZABONUS PROTETTO Garanzie (se DANNI NO AUTO/VITA) PREMIO LORDO (DI RATA) (x aby broker inserire il totale pagato da cliente - abyway (nostra fattura) PREMIO LORDO ANNUO (senza considerare fattura) (es: x aby broker inserire il totale pagato da cliente - abyway (nostra fattura), se semestrale moltiplicare importo x2) FATTURA emessa da intermediario(DI RATA) (se non presente inserire 0) (es: fattura emessa da ASSISOLUTION, o ABYWAY emessa da ABY BROKER) FATTURA emessa da Agenzia (DI RATA) (se non presente inserire 0) ________________________ POLIZZA 2 ________________________ RAMO AUTODANNIVITA Canale di emissione (Broker/Agente/AGENZIA) BELLANA CORSO FAILLAABY BROKERASSISOLUTIONASSIZETABROKER & BROKERCOLOMBINOGAAT SERVICE/SERMETRA/UCAMOLINOMOMA BROKERPRIMA.ITALTRO Compagnia (In caso di più compagnie, inserirle tutte con uno - (es: UNIPOL - GENERALI - SAI etc...) N. di POLIZZA (In caso di più polizze DELLO STESSO CANALE, inserirle tutte con uno - (es: 12319329 - 3232132 - 2312321 etc...) (N.B. se sono più polizze emesse da diverso intemerdiario mettere qui SOLO quelle dello stesso intermediario e le altre compilare dati sotto POLIZZA 2 etc..) DECORRENZA SCADENZA PROSSIMA RATA SCADENZA ANNIVERSARIA FRAZIONAMENTO ANNUALESEMESTRALETRIMESTRALEMENSILEUNICO Garanzie (Se RcAuto) RC AUTOGUIDA LIBERAGUIDA ESPERTASCATOLA NERANO CARDFURTOINCENDIOATTI VANDALICIEVENTI ATMOSFERICIKASKOCOLLISIONEINFORTUNI CONDUCENTETUTELA LEGALECRISTALLIASSISTENZABONUS PROTETTO Garanzie (se DANNI NO AUTO/VITA) PREMIO LORDO (DI RATA) (x aby broker inserire il totale pagato da cliente - abyway (nostra fattura) PREMIO LORDO ANNUO (senza considerare fattura) (es: x aby broker inserire il totale pagato da cliente - abyway (nostra fattura), se semestrale moltiplicare importo x2) FATTURA emessa da intermediario(DI RATA) (se non presente inserire 0) (es: fattura emessa da ASSISOLUTION, o ABYWAY emessa da ABY BROKER) FATTURA emessa da Agenzia (DI RATA) (se non presente inserire 0) ________________________ POLIZZA 3 ________________________ RAMO AUTODANNIVITA Canale di emissione (Broker/Agente/AGENZIA) BELLANA CORSO FAILLAABY BROKERASSISOLUTIONASSIZETABROKER & BROKERCOLOMBINOGAAT SERVICE/SERMETRA/UCAMOLINOMOMA BROKERPRIMA.ITALTRO Compagnia (In caso di più compagnie, inserirle tutte con uno - (es: UNIPOL - GENERALI - SAI etc...) N. di POLIZZA (In caso di più polizze DELLO STESSO CANALE, inserirle tutte con uno - (es: 12319329 - 3232132 - 2312321 etc...) (N.B. se sono più polizze emesse da diverso intemerdiario mettere qui SOLO quelle dello stesso intermediario e le altre compilare dati sotto POLIZZA 2 etc..) DECORRENZA SCADENZA PROSSIMA RATA SCADENZA ANNIVERSARIA FRAZIONAMENTO ANNUALESEMESTRALETRIMESTRALEMENSILEUNICO Garanzie (Se RcAuto) RC AUTOGUIDA LIBERAGUIDA ESPERTASCATOLA NERANO CARDFURTOINCENDIOATTI VANDALICIEVENTI ATMOSFERICIKASKOCOLLISIONEINFORTUNI CONDUCENTETUTELA LEGALECRISTALLIASSISTENZABONUS PROTETTO Garanzie (se DANNI NO AUTO/VITA) PREMIO LORDO (DI RATA) (x aby broker inserire il totale pagato da cliente - abyway (nostra fattura) PREMIO LORDO ANNUO (senza considerare fattura) (es: x aby broker inserire il totale pagato da cliente - abyway (nostra fattura), se semestrale moltiplicare importo x2) FATTURA emessa da intermediario(DI RATA) (se non presente inserire 0) (es: fattura emessa da ASSISOLUTION, o ABYWAY emessa da ABY BROKER) FATTURA emessa da Agenzia (DI RATA) (se non presente inserire 0) ________________________ POLIZZA 4 ________________________ RAMO AUTODANNIVITA Canale di emissione (Broker/Agente/AGENZIA) BELLANA CORSO FAILLAABY BROKERASSISOLUTIONASSIZETABROKER & BROKERCOLOMBINOGAAT SERVICE/SERMETRA/UCAMOLINOMOMA BROKERPRIMA.ITALTRO Compagnia (In caso di più compagnie, inserirle tutte con uno - (es: UNIPOL - GENERALI - SAI etc...) N. di POLIZZA (In caso di più polizze DELLO STESSO CANALE, inserirle tutte con uno - (es: 12319329 - 3232132 - 2312321 etc...) (N.B. se sono più polizze emesse da diverso intemerdiario mettere qui SOLO quelle dello stesso intermediario e le altre compilare dati sotto POLIZZA 2 etc..) DECORRENZA SCADENZA PROSSIMA RATA SCADENZA ANNIVERSARIA FRAZIONAMENTO ANNUALESEMESTRALETRIMESTRALEMENSILEUNICO Garanzie (Se RcAuto) RC AUTOGUIDA LIBERAGUIDA ESPERTASCATOLA NERANO CARDFURTOINCENDIOATTI VANDALICIEVENTI ATMOSFERICIKASKOCOLLISIONEINFORTUNI CONDUCENTETUTELA LEGALECRISTALLIASSISTENZABONUS PROTETTO Garanzie (se DANNI NO AUTO/VITA) PREMIO LORDO (DI RATA) (x aby broker inserire il totale pagato da cliente - abyway (nostra fattura) PREMIO LORDO ANNUO (senza considerare fattura) (es: x aby broker inserire il totale pagato da cliente - abyway (nostra fattura), se semestrale moltiplicare importo x2) FATTURA emessa da intermediario(DI RATA) (se non presente inserire 0) (es: fattura emessa da ASSISOLUTION, o ABYWAY emessa da ABY BROKER) FATTURA emessa da Agenzia (DI RATA) (se non presente inserire 0) _____________________________________ ________________________ Informazioni aggiuntive 4 ________________________ CARICAMENTO ALLEGATI ________________________ Δ
